viaje a ixtlan
las enseñansas de don juan
carlos castañeda

ARMADURA ABRIETA LLENA DE BASURA

niño miranro un cuadro de cuadroa

tu
ME QUEMO CON MI PROPIO AMOR
ME AHOGO EN MIS SIENTIMIENTOS QUE NO PUEDO COMPARTIR
NI HABLAR DE ELLOR
Y LA UNICA PERSONA CON LOS QUE LOS PUEDO COMPARTIR NO EST AAQUI PARA DECIRSCELOS
ESPERO VERTE PRONTO Y NO AHORGARME CON MIS ANSIEDAD POR VERTE Y PENSARTE

TRATO DE  DISTRAERME LEYENDO DIBUJANDO QUE ES MI MAYOR HOBBIE PERO NADA ES MAS GRANDE QUE MI DESEO DE VERTE
ME PARECE YA ES UNA OBSECION LO QUE ME HE GENERADO Y NO PUEDO CON ELLO PORQUE SIEMPRE ME CREI UNA PERSONA QUE NO CAIRIA EN ESAS AGUAS POR DECIRLO DE ALGUN MODO SABES?
SIEMPRE TRATE DE CONSERVAR LA CORDURA PERO HOY ME ESTOY CANSANDO DE PENSAR DE MANERA LOGICA, DE SER Y ESTAR CUERDA.
Y DE TODAS MANERAS  NO PIERDO LA OPORTUNIDAD DE ESTAR CONTIGO POR QUE HAY MUY POCAS, ME GUSTAS ME AGRADA COMO ME ABRAZAS CUANDO ESTAMOS JUTNOS LA VERDAD NO ERES TAN CARIÑOSO COMO ME GUSTARIA QUE FUERAS, NI TAN AMOROSO, PERO TE ASEGURO QUE AUN ASU TE QUIERO Y REALMENTE ME GUSTA DECIRTE

supe cuadno te conosi que serias tu por el que se que significa querer se que me doleria pero tener esta sensacion no la cambio y ni ppr los orgasmos que me haces sentir

evra

OSOLOGÍA

Para lograr una máxima efectividad anticonceptiva, EVRA debe usarse exactamente

como se indica.

Debe usarse solo un parche por vez.

La an

ticoncepción con EVRA comienza el primer día de la menstruación. El día en que

se aplica el primer parche (Día 1/Día de Inicio) determina los Días de Cambio

posteriores. El Día de Cambio de parche será ese mismo día cada semana (Días del ciclo

8, 15, 22 y Día 1 del siguiente ciclo).

Cada parche se aplica y se usa durante una semana completa (7 días).

Pag.

7

de

34

Cada parche utilizado se remueve y se reemplaza de inmediato con uno nuevo el mismo

día de la semana (Día de Cambio) el Día 8 y el Día 15 del ciclo. El cambio del parche

puede hacerse en cualquier momento del Día de Cambio programado.

La cuarta semana es libre de parche y comienza el Día 22.

nuevo ciclo anticonceptivo comienza al día siguiente luego de la semana libre de

parche; el siguiente parche EVRA debe aplicarse aunque no haya habido hemorragia o

aunque la hemorragia no haya desaparecido aún.

Bajo ninguna circunstancia debe haber un intervalo de más de 7 días libre de parche

entre los ciclos de dosificación. Si existen más de 7 días libres de parche

, la usuaria

puede no estar protegida contra el embarazo, por lo que se debe usar un anticonceptivo

no hormonal de manera concurrente durante 7 días. Al igual que con los anticonceptivos

orales combinados, el riesgo de ovulación aumenta con cada día que pa

sa del período

libre de anticonceptivo recomendado. Si la exposición coital ha sucedido durante un

intervalo libre de parche tan extenso, se debe considerar la posibilidad de fertilización.

Si el Ciclo 1 de la terapia se inicia después del Día 1 del ciclo

menstrual, se debe usar un

anticonceptivo no hormonal de manera concurrente sólo durante los primeros 7 días

consecutivos del primer ciclo de tratamiento.

Si el parche EVRA se despega en los bordes o se desprende completamente y

permanece despegado, s

e produce una administración insuficiente de la droga.

Si EVRA permanece inclusive parcialmente despegado:

•

durante menos de un día

(hasta 24 horas): la mujer debe tratar de volver a aplicarlo

en el mismo lugar o reemplazarlo con un parche EVRA nuevo de ma

nera inmediata.

No se necesita un anticonceptivo adicional. El siguiente parche EVRA debe aplicarse

en el “Día de Cambio” que corresponde.

•

durante más de un día

(24 horas o más)

o si la usuaria no está segura de cuánto

tiempo ha estado despegado el parche o desprendido:

ella puede no estar

protegida contra el embarazo. Debe detener el ciclo anticonceptivo actual y

comenzar un nuevo ciclo inmediatamente mediante la aplicación de un nuevo parche

EVRA. Ahora existe un nuevo “Día 1” y un nuevo “Día de Cambio”. Se debe usar

un anticonceptivo no hormonal de manera concurrente sólo durante los primeros 7

días del nuevo ciclo.

 http://www.janssen.com/argentina/sites/www_janssen_com_argentina/files/product/pdf/evrar-_ccdsjul2011_12sep2012.pdf

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

si en alguna otra vida me vuelvo a cruzar en tu vida
procurare no tardarme tanto en decirte lo importante que eres parami
lo mucho que te quiero y lo mucho que me importas
Talvez asi nuestra historia de este presente cambie y
Y talvez solo talves tu te puedas fijar en mi
Creo que si feura como soy con los demas te fijarias en mi
Y yo te Trairia tan loco como tu a mi
Hipotesis esto solo son puras hipotesis.
al fin			espero me hubieras podido dar una oportunidad como otra cosa que solo la chica que te cojias  para que vieras cuanto rte quiero y cuanto te amo

TRAS CASI 4 AÑOS EN ESTA CARRERA HOY YA LO DECIDI, HOY SI LO PUEDO ASEGURAR Y AUNQUE HAY MOMENTO MUY OSCURO DONDE LO UNCO QUE QUIERO ES UNA VIDA SIMPLE  y sin problemas nada se compara a la satisfaccion que HOY me brinda saber y darme cuenta de las cosas tan grandes que puedo lograr y de los conocimiento que estoy adquiriendo, de los diagnosticos que puedo integrar y creo que si por lo menos sigo mi propio ritmo puedo lograr mis metas, es pesado muy dificil y complicado, es tedioso, es frustrante y todos los demas adjetivos negativos que puedo pensar en cuanto a la carrera de medicina. Pero como he dicho antes no puedo comparar en nada la felicidad que me da el poder decir que hoy soy de 6to semestre. Y saber que  puedo realizar todo lo que hasta ahora me propongo, claro llendo a mi propio paso y a mi manera.  Se que he tenido etapas de altibajos se que no soy la mejor estudiante y que a veces me vale demasiado la escuela pero tambien tengo que acpetar que me he sido a quien soy en realidad, una fiestera una nerviosa muchos mas adjetivos pero saber que termine mi semestre mientras estudiaba y trabajaba deverdad que me dan ganas de hasta presumirlo por que es una cosa que deverdad no creia terminar y aunque deje mi curso de paramedico logre varios obejtivos creci es la verdad valoro muchas cosas y entiendo a mis papas un poco mas le agradesco prinicpalmente a ellos por que de verdad que nunca me han dejado sola. Aunque no siempre pueden estar en mis crisispero igual es tan conmigo a lo largo de mi camino

preguntas de Valdespino

Preguntas de Valdespino

edema agudo pulmonar

1.- menciona la diferencia en tre el edema pulmonar cardio geninco y no cardiogenico

el edema cardio genico se bada en el auemnto de las presiones capilares
el edma no cardiogenico depende de la eprmeabilidad de los capilares

2.- cual es la causa mas frecuente del edema pulmonar cardiogenico
 la insuficencia cardiaca

3.- menciona un signo radiologico del edema pulmonar cardio genico
linea de kernley

cor pulmonae

1.- Cual es la esperanza de vida de los pacientes diagnosticados con cor pulmona

3 años

2.- cual es farmaco diuretico de eleccion para el tratameitno

furosemida

3.-

Méndez Martínez Lizeth Eloísa Administración 1 Grupo: 2511

 

 ENSAYO DE LA PELICULA   GUNG HO

En el video nos habla de actitudes que se deben tener para que un equipo de trabajo llegue a la meta, causando llegar en una eficaz administración y manejos de la empres. La idea central es la sigueteen, el líder debe cumplir con los siguientes tres puntos por que eso propiciaría una adecuada realizan de trabajo tanto en sus trabajadores como entre él y los trabajadores.

Durante la grabación nos explican tres principios básicos para poder cumplir con la meta esperada alcanzar los objetivos, son los siguientes:

1.-¨El espíritu de las ardillas¨

Este principio en forma de metáfora nos habla acerca de la motivación de los trabajadores, se espera que comprendieran que tanto su vida como el trabajado que están desarrollando son muy importantes y que vale la pena realizarlo. Esto nos lleva  a reflexionar independientemente la jerarquía que tengamos dentro de la empresa y el tipo de trabajo que se esté haciendo.

Entonces primero que nada es aprender de estos animales que comprenden primero, el trabajo como tal las instrucciones a seguir; dos: entender de qué manera estamos contribuyendo, es decir, el papel que lo estoy desarrollando como impacta directamente en las acciones que toda la empresa, a forma de metáfora debemos verlo como un pequeño grano de arena que aunque pareciera insignificante pero que al final del día es parte de un enorme desierto; y tercero hacer que comprendamos el hecho de no tener a nadie atrás de nosotros para realizar nuestro trabajo, conocer nuestras responsabilidades y derechos del trabajo nos es de mucha utilidad, causa la mejora de la productividad por que el  tiempo que se podría usar en llamar la atención del personal cuando se infringe una norma , se podría usar para discutir nuevo planes de acción, de manera que si cada uno sabe sus lugares y cumple la función correspondiente, el funcionamiento de la empresa sería más eficaz.

2.-¨Método del castor¨

De este animal debemos tenerlo como ejemplo por la forma en que desempeña su trabajo de manera eficientes sin necesidad que un líder, en esta caso un jefe les este diciendo las funciones que debe desempeñar, por la razón de entender cuál es nuestro trabajo y lograrlo de manera eficaz.

Para aplicar este principio a la vida laboral debemos comprender que primero se tiene que cumplir con las metas de que la misma empresa eta poniendo de las metas y a partir de ese momento seguir cumpliendo, ya con la previa comprensión del papel que desempeñamos, sin que nadie nos tenga que obligar a realizar nuestras actividades; sino por el hecho de hacer bien de ante mano nuestros trabajos.

El trabajo es necesario realizarlo en tiempo y forma pero siempre con los valores humanos por mencionar algunos: el respeto. La solidaridad y la responsabilidad de cada empleado para desempeñar su labor.

3.- ¨Don del ganso¨

Este principio de a mi consideración el mas importantes, aunque no se enfoque tanto en la parte laboral, sino en el apoyo el saber que puedes contar con tus compañeros de trabajo y que en muchas ocasiones empiezan como compañero pero se vuelven tus amigos, es un punto clave ya que todos en algún momento hemos estado en un punto donde no sabemos algún proceso o como resolver un problema que tal vez para trabajadores de mas antigüedad ya lo conocen y ya saben cómo solucionarlo.

Es una relación que se va retroalimentando tanto los conocimientos formando un lazo laboral, esto se ve reflejado en un buen ambiente laboral, que a su vez se plasma en  el aumento de la productividad.

El ambiente de trabajo es una parte  muy importante porque hace más fácil el desarrollo del papel de cada persona en una empresa, a comparación de otra donde se perciba un ambiente hostil pesado y difícil de sobrellevar.

Debemos dejar que las personas hagan su trabajo y utilicen sus conocimientos de la forma que mejor lo consideren, porque de esta manera también ellos crecerán personal y laboralmente para desarrollar mas habilidades o pulir las que traen de ante mano, ya que si les imponemos una manera de hacerlo no habrá comodidad y su rendimiento no será el mismo.

para cerrar terminare diciendo que , estos tres animales que representan principios básico para la empresa nos enseñan que el imponerse enfrente de toda una platilla de trabajadores tengan la jerarquía que tengan y decirles que realicen su trabajo de una manera poco humana ya no es productivo a como se pensaba anteriormente, sino que debe ser un ambiente laboral de respeto y entusiasmo para que los subordinados tengas entusiasmo y confianza para establecer un lazo de trabajo y poder llegar a las metas mutuas, siendo una empresa pero trabajando como equipo y apoyándose mutuamente

Los elementos juntos indican que termina el proceso para ejercer una función puesto que hay que ver a cada trabajador como miembro del equipo; y como miembros de un equipo deben versen  lo positivo, apoyarse y estimularse unos a otros para así obtener como resultado una alta productividad y organización

HIPERTENSION PORTAL

DEFINICION: Es el incremento de la presion hidrostatica en el interior del sistema venosos portal, causando un incremento de del gradiente entre la vena porta y la cava por aqrriba de 2-5 mmHg. Causa un cortocircuito porto sistemico, es decir una circulacion colateral que incluye las varices esofagicas.

ANATOMIA:
El higado tiene un doble aporte sanguineo, la arteria hepatica que paorta un tercio del flujo sanguineo y la vena porta.
En los sinusoide se mezcla la sangres de la arteria y de la vena porta. La sangres venosa  del higado es recogido por los
 centrolobulillares llegan alas venas subhepaticas luego a la vena cava inferior
Flujo sancguineo hepatico normal:1500 ml/min
El flujo arterial hepatico esta acoplado al flujo portal aumenta cuando disminuye el flujo portal .

En la hipertenion portal una párte del flujo portal no llega al higado y es derivado a la circulacion sistemica atravez de una red colatera
Alguno de lsos sitemas coleterales son :las venas perimumbilicales, el de las venas colaterales ascendentes

FISIOPATOLOGIA
Para explicar la fisiopatologia hay que recordad  la les de Ohm el gradietne de presion entre dos extremos de un vaso es directametne proporcional al flujo sanguineo que cirucla por el mismo y a la resitencia que opone este flujo
Entre mas resitencia y mas flujo exista habra mas presion y resitencia por parte del vaso

HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: Simon Miguel Leon Gonzales
Edad:18 años
Genero: Masculino
Dirección: Av. Las Presas Colonia Tejocote #70  CP17777 Naucaloan Estado de México
Ocupacion: Ayudante de herreria
Fecha de nacimiento: 10/03/1999
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria
Serivicio: Urgencias
Fecha de ingreso: 24/04/17
Religion: Catolico

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Madre: Hipertension arterial de 3 años de evolucion sin tratameitno
Padre: Clinicamente sana
Hermano Menor: Sano

Hermanas mayores: Clinicamente sanos
Abuelo paterno: Finado por cirrosis desconoce el edad
Abuela paterna: Finada por cancer de pulmon desconoce la edad
Abuela materna: Tiene un tumor en estomago con un año de evolucion, fue intervenida quirurgicamente deconoce hace 1 mes, se encuentra en observacion
Abuelo materno: Aparentemnete sana

ANTECEDENTE HEREDO FAMILIARES
Vivienda: Cuenta con 2 cuartos por aparte de la sala comedor y baño. Con cuarto propio. Estructura de loza, piso de loseta, con 4 ventanas que dan ventilacion a la vivienda.  Cuenta con luz, drenaje y gas. Tiene 6 gallinas, un caballo y un conejo, en el patio; no hay convivencia directa de animales
Alimentacion:
Comida:2 porciones de carne , leguminosas 2 porciones, , 1 porcion de verduras y 1 de frutas
Desayuno: 1 pieza de pan de dulce, 1 porcion de yogurthy 1 vaso de leche
Cena: 1 porcion de carne de res y una porcion de arroz o frijol.

ANTECEDENTES PERSONALES  NO PATOLOGICOS

Bajo el manto de la noche todos muestran su forma real

No hay peor tristeza que la que no se muestra

SINDROME DE ABDOMEN AGUDO

Se define como el conjunto de singo y sintomas que tiene como base el dolor abdominal intenso de inicio bruscom rapida evolucion menos de 24 a 48 hrs y puede ser abdominal o extra-abdomial.
Las visceras abdominales estan inervadas con las fibras aferentes nociceptivas en el mesenterios y muscular de los organos huecos, las fibras responden a estimulos que producen sensacion de dolor sordo, colico o insicioso.
EL DOLOR:
El dolor abdominal puede acompañado de signos de irritacion peritonael como:
rigidez de los musculos abdominales, hiperbarestecia y defensa o resitencia involuntaria.

El dolor se transmite por las firbas c, que estan en musculo, periostio, peritoneo parietal y visceral son fibras sensoriales aferentes que trasnmiten el dolor intraperotineal abdominal.

La sensacion que transmieten las fibras c es sordo y de dificil localizacion; descrito por los pacientes como una sensacion incomoda mas molesta que dolorosa y continua,

El dolor abdominal tiene tre patrones:

1.- Dolor visceral: dado por el estiramiento, distencion, torsion y contraccion de las visceral abdominales; tiene su origen en la linea media.

2.- Dolor parietal: es agudo y bien localizado,secundarios a una lesion reciente; a causa de una irritacion directa de la membrana peritoneal, las fibras A delta estan  encargadas de esta de la sencibilidad, estas son aferentes y de rapida conduccion. La lateralizacion del dolor se produce debido a la invervacion pariestal que es unilateral
Es un dolor en la zona epigastrica.

3.- Dolor referido: el dolor entra en la medula espinal por que llevan estimulos aferetes viscerales es un dolor a distancia

Cabe mencionar que un solo organo enfermo puede generar los tres tipós de dolores

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL


Los cambios de temperatura. presion, edema y de ph son causas de un dolor espontaneo, a causa de factores transpotados por la sangre  que se activa durante la extravasiacion del plasma por agentes liberados por las celulas inflamatorias locales y neurotransmisores

El mecanismo del dolor referido es la convergencia de los axones de los elementos somaticos y viscerales

La transmicion del dolor en el sistema nervioso central sedebe a dos tipos de fibras: las fibras mielinizadas y las no mielinizadas

Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes viscerales estan en la raiz ganglionar dorsal. LAs fibras de los nervios esplecnicos unen las cadenas simpaticas y alcanzan las raices dorsales por via de las comunicantes, cuando entran al cordon espinal sus fibras envia ramas al cuerno posterior

Las neuronas visceral aferentes hacen sinapsis con las neuronas marginales con la base del ceurno dornal, estas neurona strasnmiten  impulsos propioceptivos por via de las fribra que cruzan la comisura anterior y ascienden por los fasciculos espinotalamicos laterales y termina en la formacion reticular de la medula y cerebro medio en el nucleo talamico para los impulsos de dolor a la corteza que es el putnos consciente donde la sensacion se hace consiente

PRESENTACION  CLINICA
Depende de la etiologia y fisiopatologia.
El dolor es el sintoma mas importante, secundarios son los vomitos, distencion,  resistencia muscular, deshidratacion, taquicardia; y se diferencia dependiendo de la edad del paciente antecedente y tiempo de evolucion, tratameitno y condiciones generales de cada enfermo.
1.- Resitencia muscular: se presetna en todos los casos por el dolor profundo no visceral, esta contracion puede ser localizada o afectar todo un grupo de  musculos, cuando la contraccion es sostenida da una sensacion de opresion en la region, el estimulo se transmite por el peritoneo y llega al musculo causando el dolor.

Vientre en madera es mas marcada cuando hay una ulcera peptica perforada, en el torax superior se manifiesta como sensacion de ahogo o resistencia respiratoria.

2.-Signo del rebote: en la descompresion brusca es mas intenso sobre el organo afectado  por el contancto entre las superficies peritoneales, el movimientode las superficiel peritoneales aumenta y alterna el dolor, a veces el dolor puede referise a otro sitio

3.- Distencion abdominal: cuando el abdomen agudo ya esta establecido ya no hay casi actividad intestinal
Signo de inflamacion peritoneal: Disminucion progresiva de la peristalsis
Las causas mas comunes son:
*ileo reflejo
*obstruccion intestinal mecanica: hay peristalsis de lucha, y ruidos metalicos , cuando la obstruccion es alta haymenos distencion y mas vomito. Si la obstruccion  es baja hay mayor distencion  yel vomito es tardio.
*inflamacion del peritoneo *mesenterio.

3.- Vomito: Se presetna por log eneral depsues del dolor , secundario a la distencion y es por un reflejo vagal
*atresis intestinal  el vomito tiene bilis
*hipetrofia congenita del piloro no hay bilir
*obstruccion intestinal mecanica el vominto tiene contenido  gastrico incialmente despues es biliar y luego porraceo (verde claro) y al final fecaloide casracteristico de una obstruccion del intestino delgado,}
en la obstruccion colonica no debe haber vomito
*apendicitis aguda hay vomito aa 3 o 4 hrs despues del dolor

EXPLORACION FISICA
1.-Pulso: taquisfigmia en estados avanzados de peritonitis y hemorragia. El pulso debil y lento tiene mal pronostico, ser una etapa terminal de la enfermedad,

2.-Frecuencia respiratoria: puede llevar a una hipoxemia, la taquipnea discreta y superficiales apra disminuri el dolor, sobre todo en  los procesos abdominales altos

3.- Presion arterial:Hiportemina de 30 a 35 puede representar el inicio de una pancreatitis aguda, estrangulacion intestinal, ulcera peptica o hemorragia intestinal grave.

4.-Actitud: La posicion del paciente puede orientar a la severidad del cuadro

5.-Auscultacion: la disminucion de ruidos intestinales se traducen en la ausencia deactivodad que indica la presencia de un lieo secundario a una peritonitis o una obstruccion intestinal en fase avanzadas cuando hay fatiga intestinla y translocaicon bacteriana. En la obstruccion intestinal mecanica se presenta peristalsis aumentada con tonos metalicos e intermitentes.

6.-Percusion: Se detecta timpanismo por perdida de aire , con perdida de la matidez hepatica o gran cantidad de aire en las asas intestinales, como en casos de obstruccion intestinal. La matidez se peude asociar con crecimientos viscerales, tumores o liquido libre en la cavidad abdominal (como la ascitis)

7.-Exploracion rectal y pelvica

Los padecimientos de abdomen  agudo tiene un cuadro muy caracteristico que cuando no se diagnostica se produce una  complicacion y se integra en un sindrome llamado abdomen agudo


DIAGNOSTICO

El diagnostico deferencial se hace por medio de la localixacion y de la historia clincia que debe ser una investigacion exahustiva de las actividades que realizo la persona antes del dolor. Se debe preguntar la localizacion, ubicacion, rapidez de aparicion, cronicidad, irradiacion, intensidad, factores agraviantes, factores de alivio y  sintimas de asociacion. Tambiese hace en base a la exploracion fisica
Peritonitis el paciente esta inmovil, por que el dolor aumenta la irritacion del peritoneal.
Colico renal en dobla en su propio eje
La presencia de rigidez o dolor de rebote implicas irritacion peritoneal, la palpacion indica la presencia de distencion visceral. masas abdominales y liquido libre en cavidad.
En la historia clincia los datos de relevancia son: fiebre, vomito, mareo, estrilimiento, mareos, sincope y perida evidente de sangre del tubo digestivo (melena, hematemesis, hematoquezia,) y en el examen fisico son alteraciones del estado mental, la defensa involuntaria, dolor de rebote, la completa ausencia de ruidos intestiales y dolor fuera de proporcion.

Datos clinicos que nos hablan de una afeccion extra intestinal que podrian poner en riesgo la vida:  dolor en pecho, dolor en espalda, dificultad para respirar, sangrado vaginal e inestabilidad hemodinamica.


ESTUDIO DE LABORATORIO Y GABINETE

1.-Biometria hematica:
*hto y hb oritentan a una anemia aguda,
*leucositos: lucositosis aumento de polimorfo nucleares orientan a una infeccion activa o un preoceso inflamatorio, puede haber leucisitosis por un dolor muy intenso sin necesidad de una infeccion como en el caso de una ulcera peptica,hemoperitoneo, embarazo ectopico, trauma abdominal
*bandas con fiebre sugieren un cuadro infecciosos intra abdominal.
La luecopenia o disminucion de linfocitos pueden sugerir una enfermedad viral. la salmonelosis cursa con disminucion de leucositosis.

*La amilasa serica aumenta rapidamente en pacientes con pancreatitis aguda y alcanza su pico en las 12 y 36 hrs luego decrecer, la amilasa urinaria alcanza su pico maximo entre las 24 y 72 hras y permanece mucho mas tiempo elevada, las cifras que van por arriba de 700 U serica y menos de 200U en la urinaria sugieren pancreatitis

La elevacion de la amilasa serica no es patogmonica de la pancreatitis, tambien se pued ealevar ene ulcera peptica perforada, obstruccion intestinal, trombosis mesenterica y colecistitis  aguda



*Quimica sanguinea y electrolitos
Solo orientan a un estado general del paciente sobre todo cuando es diabetico

*Examen general de orina:
Puede mostrar presenciade glucosa, cuerpos cetonicos en acidosis metabolica o bilirrubina en problemas hepaticos, la presencia de eritropcitosis y leucositosis puede indicar infeccion urinaria o litiasis renal. En porfiria la orina se oscurece en reposo; medir la duiresis por hora y conocer la osmolaridad es util para  valorar la funcion renal.

*TP tiempo de protrombian Y TPT tiempo parcial de tromboplastina

Deben ser solicitadas en todo paiente que tenga una cirugia por urgencia.
La falta de los resultado de TP no debe ser impedimento para que sea tratado o operado el paciente
*Gabinete
1.-Radiografia simple de abdomen: se recurre a el por ser rapido y barato, sirven para ver una perforacion visceral, obtruccion  abdominal o ingestion de cuerpor extraños.
2.- Radiografia de torax: permite diagnosaticar o excluir  neumonia neumotorax, pleuritis, mediatinitis, derrames  y anomalias del corazon y grandes vasos.
Se debe tomar una radiografia simple en decubito y abdominal . La ubicacion voluman y distribucion del aire intraluminal y la presencia y distribucion de losniveles de fluidops de aire y el diametro intestinla sirven apra diferenciar entre una prmoceso obstructivo y no obstruccion como una oclucion parcial o la obstruccion completa intestinas delgado. Tambien detecta la cantidad de aire
Cuando hay sospecha de perforacion con un medio de contraste se peude detectar mas facilmente.
En trauma abdominal se deben busar fracturas de costillas, escoliosis, verificar el tamañano del higado y riñones, y lls niveles hidroaereos son caracteristico s de los abcsesos, la perdida de la silueta hepatica indican un proceso inflamatorio e infecciones.
Hipocondrio derecho se busca: aire en vias biliares

MEDIDAS GENERALES  DE TRATAMIENTO

*analgesicos: No se deben usar cuadno el dolor es muy agudo y de origen desconocido por que en mascara el dolor. Se debe dar seguirmiento a la evolucion del cuadro para saber si es un caso operable o no, es claro que con la rapidez con la que se trate el cuadro se tendra un buen pronostico

*antibioticos: Cuando el abdomen agudo es por peritonitis se deben adminsitrar antibioticos de amplio aspectro para anaerobio y aerobios del tracto gastrointestinal;no se deben suspender los antibiotico s hasta que se conosca del diagnostico, y se tenga un antibiograma y un cultivo 

APENDICITIS

ANATOMIA

Embriologicamente el apendice es parte del ciego, se forma de la union de las tres tenias

Histologicamente y tiene fribras musculares circulares y longitudinales. En la capa submucosa tiene foliculos linfoide
Localizacion: Fosa iliaca derecha
Longitud: 5 a 10 cm
Ancho: .5 a 1 cm

Posicion: retrocecal, retroilieal

Irrigacion: A.pendicular rama de la A ileocolica

Drenaje: va a la vena ileocolica  que va a la vena mesenterica superior

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es  principal causa de abdomen agudo quirurgico.

Tiene una prevalencia de la 2a y 4a decada de la vida
Es rara en menores de 5 años y mayores de 50 años
Se presenta con mayor frecuencia en hombres    

Tiene mayor presencia en paises con dieta baja en fibra

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
La baja ingesta de fibra enla dieta causando heces duras, que causa aumento en la presion intracolica esto puede provocar una obtruccion de la luz apendicular causando una apendicitis.

Cuando hay una obstruccion en la luz proximal causa un aumento de la presion intrapenducular rapida pues la capacidad del apendice es muy poca se conoce es de 0.1 ml , dicha presion aumenta por una produccion de moco en exceso.
La presion intraluminal puede elevarse a 50-65mmHg.
Cuando la presion intraluminal llega a85 mmHg, la presion venosa es excedida y se desarolla un a insquemia de la mucosa que es innevitable
Fase I edematoso e hiperemico por la trombosis

Fase II se da una congestion vascular  de la mucosa provocando hipoxia y una ulceracion. Las bacterias itraluminales viajan a la pared apendicular

Fase III Es una translocacion de las bacterias (bacteroides fragilis mayormente) la serosa provoca una inflamacion del peritoneo  causando el dolor en fosa iliaca derecha

Cuando aumenta la presion causa un  infarto venoso, necrosis total y perforacion, llevandolo a formar un abceso

Fase IV Cuando no hay abceso y se presenta una peritonitis generalizada

Causa de perforacion (apendicitis propiamente dicha):
Fecalitos, hiperplasia linfoidea, fibras vegetales, semillas, bario. gusanos intestinales  y tumores carcinoides.

CUADRO CLINICO Y PRESENTACION

Dolor:va incrementandose en las 12 a 24 hrs, localizado en epigastrio o a nivel periumbilical, tipo calambre . Sin mejora al cambio de posicion, evacuacion y reposo,

Anorexia: muy frecuente en paciente adulto, 50% de los pediatricos lo presenta.

Nauseas: en el 60%
Evacuaciones diarreicas: son raras en adultos y comunes en niños

Taquicardia: es un marcador de la severidad del proceso y habla de la apendicitis perforada con sindrome de respuesta inflamatoria severa
McBurney positivo: aparece de 6 a12 horas de iniciado el cuadro, el dolor se extiende al cuadrante inferior  derecho

Orden de la sintomatologia:  Dolor, anorexia, aumento de la sencibilidad, fiebre y leucositosis.

Palapacion: hay rebote positivo. resistencia abdominal voluntatia e involuntaria y talvez palapar plastron(mada en el epiplon)

En  la inspeccion general el paciente mantiene una posicion antialgicam con elevacion de la temperatura de 37.5 a 38,

Cuestionar el diagnostico cuando :si hay apetito, cambia el orden de la sitomatologia y las nauseas  y la fiebre de presenten primero

*Maniobras, puntos dolorosos y signos descritos

1.-Mc Burney: union  del tercio medio con el inferior, con la linea  trazada entre las crestas iliacas  pasando por el ombligo

2.- Punto de Morris: Punto doloroso en la union del tercio medio con el tercio interno de la linea umbilico-espinal derecha

3.- Punto de Lanz: Esta en la union de la linea interespinal con el borde externo del musculo recto anterior derecho, asociado al hueco pelvico del apendice.

4.-Signo de Blumberg: Dolor en fosa iliaca derecha a la descompresion

5.-Punto de Jalaguier: Punto en el centro de una línea trazada desde la espina iliaca anterosuperior derecha a la
sínfisis del pubis

6.-Signo del psoas: se pone mano derecha en la fosa iliaca del mismo lado, hasta causar un suave dolor, se debe ir quitando la mano hasta que el dolor desaparezca, sin retirar la mano , se le pide al enfermo que levante la pierna derecha,  la parte muscular  del psoas hace que se mueva le ciego proyectandolo al abdomen, causando dolor

7.-Signo del obturador: se flexiona la cadera y se pone la rodilla en angulo recto haciendo una rotacion interna caudando dolor


DIAGNOSTICO

Leucositosis: mayor a 15000

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Meningitis, neumonia, diarreas, gastrienteritis, diverticulos de merckel, salpingitis, quiste ovarivo roto, embarazo ectopico, enfermedad inflamaatoria pelvica, enfermedad de Crohn, infarto de apendice epiploico, colitis, CUCI

IMAGENOLOGIA
Rx de abdomen: gas en el apendice, ileo paralitico, perdida de la sombra cecal,  borramiento del psoas derecho, escoliosis derecha, opacidad en la fosa iliaca derecha, liquido o aire libre intraperitoneal

ULTRASONIDO
vizulaizacion  de una imagen tubular localozada en fosa iliaca derecha, cerrada en un extremo, no compresivlew por medio del transductor, con un diametro tranverso  mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor a 2 mm, perdida de la continuidad de la mucosam liquido dentro de la luz apendicular,  apendicolito, coleccion liquida ciscunscrita, masa  periapendicular, ecogenicidad pericecal aumentada, y linfadenitis mesenterica.

TAC
vizualizacion del apendice y diametro de 6 o mas mm con sencibilidad.


BIBLIOGAFIA


http://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2009/ju094g.pdf 

COLEDOCOLITIASIS

Definicion: Calculos en la via biliar.
Coledocolitiasis primaria es cuando  se origina en la misma via biliar
Coledocolitiasis secundaria: es la migracion de calculoos a la via biliar desde la vesicula.

Epidemiologia: es de 6-15% asintomatica o cuando es sintomatica puede haber dolor abdominal, ictericia y fiebre
Factores de riesgo: colesistitis de pequeño tamaño, la evolucion,
La obsturcion de la via biliar puede ser completa o incompleta
(lo normal) y pueden desarollar
una obstruccion aguda o cronica .

las complicaciones mas importantesd e la coledocolitiasis son pancreatitis, estenosis de paipla, colangitis, absceos hepaticos y cirrosis biliar secundaria.

Si el diametro del colecodoco es igual o inferior a 5mm es probable que exisita coledocolitiasis.

laboratorios: pueden presentar
leucositosis, y elevacion de las bilirrubina directa, fosfatasa alcanina GOT, GPT. el urobilinogeno se incrementa en orina causando orinas coliuricas y pigmentos biliares disminuyen o desaparecen de las heces causando heces hipocolicas o acolicas.

Etiologia de bacterias: e coli, Klibsella. proteus. pseudomonas, enterobacterias todos son bacterias aerobias; o las anaerobias bacterioides fragiliar, clostridium parfringens.

causa intraluminales: litiasis, estenosis, infeccion por parasitos y hongos, tumore,
las causas extrahepaticas: colesistisis y cancer en la cabeza de pancreas, pancreatitis, pseudoquites, abcesos pancreaticos, adenopatias hilio, masas hepaticas, quites abcesos , aneurismas de la arteria hepatica, diverticuloas y enfermedad de Crohn

Diagnostico:ECO ecografia , TC, colangio resonancia, colangiopancreatografia CPRE, Ecoendoscopia, ECO E ecoendoscopia, CIV colanciografia intravenosa, colangiografia transparietohepatica CTHP, o intraoperatorios, ECOL ecografia por laparoscopia y CIO colanciografia intraoperatorios

La ECO es el principal laboratiorio para usar, se considera normaluna vesicula de in diametro igual o inferior de 6 mm de diametro

La Tc puede diferencia

durante

Durante el paso del tiempo se ha incrementado los casos de diabetes mellitus especialmente en macientes con obesidad,. Los altos niveles de  hiperglicemia tienen un gran papel en complicaciones del sistema nervioso.
La diabetes mellitus es el mayor factor de riesgo para caer en un paro.
En este articulo se presenta el mecanismo y concecuencias del daños cerebral relacionado a la diabetes mellitus. Los pacientes con DMT1 y DMT2 tiene nmas probabilidad de morir por un accidente carebrovascular . Un estudio practicado con duracion de hace 5 años indico que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2  jovenes entre los 30 y 45 años tienen mayor riesgo de presentar un paro comparado son personas mayores de 49 años.
En el estudio diabetes mellitus retrospectivo  del reino unido numero 33 se evaluo los efectos de tener un control intensivo de la glucemia con el uso de insulina y sulfunilureas, comparado con un control estandar a lo que se encontro que mantener nivels bajos de  glocemia reducian  comlicaciones como nefropatias y retinopatias pero no hubo disminucion en el riesgo de padecer paro o infarto agudo al miocardio.
En el estudio de diabetes mellitus retrospectivo del reino unido numero 34 se encotnro que un

cardio patia cobgenita