SINDROME DE ABDOMEN AGUDO
Se define como el conjunto de singo y sintomas que tiene como base el dolor abdominal intenso de inicio bruscom rapida evolucion menos de 24 a 48 hrs y puede ser abdominal o extra-abdomial.Las visceras abdominales estan inervadas con las fibras aferentes nociceptivas en el mesenterios y muscular de los organos huecos, las fibras responden a estimulos que producen sensacion de dolor sordo, colico o insicioso.
EL DOLOR:
El dolor abdominal puede acompañado de signos de irritacion peritonael como:
rigidez de los musculos abdominales, hiperbarestecia y defensa o resitencia involuntaria.
El dolor se transmite por las firbas c, que estan en musculo, periostio, peritoneo parietal y visceral son fibras sensoriales aferentes que trasnmiten el dolor intraperotineal abdominal.
La sensacion que transmieten las fibras c es sordo y de dificil localizacion; descrito por los pacientes como una sensacion incomoda mas molesta que dolorosa y continua,
El dolor abdominal tiene tre patrones:
1.- Dolor visceral: dado por el estiramiento, distencion, torsion y contraccion de las visceral abdominales; tiene su origen en la linea media.
2.- Dolor parietal: es agudo y bien localizado,secundarios a una lesion reciente; a causa de una irritacion directa de la membrana peritoneal, las fibras A delta estan encargadas de esta de la sencibilidad, estas son aferentes y de rapida conduccion. La lateralizacion del dolor se produce debido a la invervacion pariestal que es unilateral
Es un dolor en la zona epigastrica.
3.- Dolor referido: el dolor entra en la medula espinal por que llevan estimulos aferetes viscerales es un dolor a distancia
Cabe mencionar que un solo organo enfermo puede generar los tres tipós de dolores
FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR ABDOMINAL
Los cambios de temperatura. presion, edema y de ph son causas de un dolor espontaneo, a causa de factores transpotados por la sangre que se activa durante la extravasiacion del plasma por agentes liberados por las celulas inflamatorias locales y neurotransmisores
El mecanismo del dolor referido es la convergencia de los axones de los elementos somaticos y viscerales
La transmicion del dolor en el sistema nervioso central sedebe a dos tipos de fibras: las fibras mielinizadas y las no mielinizadas
Los cuerpos celulares de las neuronas aferentes viscerales estan en la raiz ganglionar dorsal. LAs fibras de los nervios esplecnicos unen las cadenas simpaticas y alcanzan las raices dorsales por via de las comunicantes, cuando entran al cordon espinal sus fibras envia ramas al cuerno posterior
Las neuronas visceral aferentes hacen sinapsis con las neuronas marginales con la base del ceurno dornal, estas neurona strasnmiten impulsos propioceptivos por via de las fribra que cruzan la comisura anterior y ascienden por los fasciculos espinotalamicos laterales y termina en la formacion reticular de la medula y cerebro medio en el nucleo talamico para los impulsos de dolor a la corteza que es el putnos consciente donde la sensacion se hace consiente
PRESENTACION CLINICA
Depende de la etiologia y fisiopatologia.
El dolor es el sintoma mas importante, secundarios son los vomitos, distencion, resistencia muscular, deshidratacion, taquicardia; y se diferencia dependiendo de la edad del paciente antecedente y tiempo de evolucion, tratameitno y condiciones generales de cada enfermo.
1.- Resitencia muscular: se presetna en todos los casos por el dolor profundo no visceral, esta contracion puede ser localizada o afectar todo un grupo de musculos, cuando la contraccion es sostenida da una sensacion de opresion en la region, el estimulo se transmite por el peritoneo y llega al musculo causando el dolor.
Vientre en madera es mas marcada cuando hay una ulcera peptica perforada, en el torax superior se manifiesta como sensacion de ahogo o resistencia respiratoria.
2.-Signo del rebote: en la descompresion brusca es mas intenso sobre el organo afectado por el contancto entre las superficies peritoneales, el movimientode las superficiel peritoneales aumenta y alterna el dolor, a veces el dolor puede referise a otro sitio
3.- Distencion abdominal: cuando el abdomen agudo ya esta establecido ya no hay casi actividad intestinal
Signo de inflamacion peritoneal: Disminucion progresiva de la peristalsis
Las causas mas comunes son:
*ileo reflejo
*obstruccion intestinal mecanica: hay peristalsis de lucha, y ruidos metalicos , cuando la obstruccion es alta haymenos distencion y mas vomito. Si la obstruccion es baja hay mayor distencion yel vomito es tardio.
*inflamacion del peritoneo *mesenterio.
3.- Vomito: Se presetna por log eneral depsues del dolor , secundario a la distencion y es por un reflejo vagal
*atresis intestinal el vomito tiene bilis
*hipetrofia congenita del piloro no hay bilir
*obstruccion intestinal mecanica el vominto tiene contenido gastrico incialmente despues es biliar y luego porraceo (verde claro) y al final fecaloide casracteristico de una obstruccion del intestino delgado,}
en la obstruccion colonica no debe haber vomito
*apendicitis aguda hay vomito aa 3 o 4 hrs despues del dolor
EXPLORACION FISICA
1.-Pulso: taquisfigmia en estados avanzados de peritonitis y hemorragia. El pulso debil y lento tiene mal pronostico, ser una etapa terminal de la enfermedad,
2.-Frecuencia respiratoria: puede llevar a una hipoxemia, la taquipnea discreta y superficiales apra disminuri el dolor, sobre todo en los procesos abdominales altos
3.- Presion arterial:Hiportemina de 30 a 35 puede representar el inicio de una pancreatitis aguda, estrangulacion intestinal, ulcera peptica o hemorragia intestinal grave.
4.-Actitud: La posicion del paciente puede orientar a la severidad del cuadro
5.-Auscultacion: la disminucion de ruidos intestinales se traducen en la ausencia deactivodad que indica la presencia de un lieo secundario a una peritonitis o una obstruccion intestinal en fase avanzadas cuando hay fatiga intestinla y translocaicon bacteriana. En la obstruccion intestinal mecanica se presenta peristalsis aumentada con tonos metalicos e intermitentes.
6.-Percusion: Se detecta timpanismo por perdida de aire , con perdida de la matidez hepatica o gran cantidad de aire en las asas intestinales, como en casos de obstruccion intestinal. La matidez se peude asociar con crecimientos viscerales, tumores o liquido libre en la cavidad abdominal (como la ascitis)
7.-Exploracion rectal y pelvica
Los padecimientos de abdomen agudo tiene un cuadro muy caracteristico que cuando no se diagnostica se produce una complicacion y se integra en un sindrome llamado abdomen agudo
DIAGNOSTICO
El diagnostico deferencial se hace por medio de la localixacion y de la historia clincia que debe ser una investigacion exahustiva de las actividades que realizo la persona antes del dolor. Se debe preguntar la localizacion, ubicacion, rapidez de aparicion, cronicidad, irradiacion, intensidad, factores agraviantes, factores de alivio y sintimas de asociacion. Tambiese hace en base a la exploracion fisica
Peritonitis el paciente esta inmovil, por que el dolor aumenta la irritacion del peritoneal.
Colico renal en dobla en su propio eje
La presencia de rigidez o dolor de rebote implicas irritacion peritoneal, la palpacion indica la presencia de distencion visceral. masas abdominales y liquido libre en cavidad.
En la historia clincia los datos de relevancia son: fiebre, vomito, mareo, estrilimiento, mareos, sincope y perida evidente de sangre del tubo digestivo (melena, hematemesis, hematoquezia,) y en el examen fisico son alteraciones del estado mental, la defensa involuntaria, dolor de rebote, la completa ausencia de ruidos intestiales y dolor fuera de proporcion.
Datos clinicos que nos hablan de una afeccion extra intestinal que podrian poner en riesgo la vida: dolor en pecho, dolor en espalda, dificultad para respirar, sangrado vaginal e inestabilidad hemodinamica.
ESTUDIO DE LABORATORIO Y GABINETE
1.-Biometria hematica:
*hto y hb oritentan a una anemia aguda,
*leucositos: lucositosis aumento de polimorfo nucleares orientan a una infeccion activa o un preoceso inflamatorio, puede haber leucisitosis por un dolor muy intenso sin necesidad de una infeccion como en el caso de una ulcera peptica,hemoperitoneo, embarazo ectopico, trauma abdominal
*bandas con fiebre sugieren un cuadro infecciosos intra abdominal.
La luecopenia o disminucion de linfocitos pueden sugerir una enfermedad viral. la salmonelosis cursa con disminucion de leucositosis.
*La amilasa serica aumenta rapidamente en pacientes con pancreatitis aguda y alcanza su pico en las 12 y 36 hrs luego decrecer, la amilasa urinaria alcanza su pico maximo entre las 24 y 72 hras y permanece mucho mas tiempo elevada, las cifras que van por arriba de 700 U serica y menos de 200U en la urinaria sugieren pancreatitis
La elevacion de la amilasa serica no es patogmonica de la pancreatitis, tambien se pued ealevar ene ulcera peptica perforada, obstruccion intestinal, trombosis mesenterica y colecistitis aguda
*Quimica sanguinea y electrolitos
Solo orientan a un estado general del paciente sobre todo cuando es diabetico
*Examen general de orina:
Puede mostrar presenciade glucosa, cuerpos cetonicos en acidosis metabolica o bilirrubina en problemas hepaticos, la presencia de eritropcitosis y leucositosis puede indicar infeccion urinaria o litiasis renal. En porfiria la orina se oscurece en reposo; medir la duiresis por hora y conocer la osmolaridad es util para valorar la funcion renal.
*TP tiempo de protrombian Y TPT tiempo parcial de tromboplastina
Deben ser solicitadas en todo paiente que tenga una cirugia por urgencia.
La falta de los resultado de TP no debe ser impedimento para que sea tratado o operado el paciente
*Gabinete
1.-Radiografia simple de abdomen: se recurre a el por ser rapido y barato, sirven para ver una perforacion visceral, obtruccion abdominal o ingestion de cuerpor extraños.
2.- Radiografia de torax: permite diagnosaticar o excluir neumonia neumotorax, pleuritis, mediatinitis, derrames y anomalias del corazon y grandes vasos.
Se debe tomar una radiografia simple en decubito y abdominal . La ubicacion voluman y distribucion del aire intraluminal y la presencia y distribucion de losniveles de fluidops de aire y el diametro intestinla sirven apra diferenciar entre una prmoceso obstructivo y no obstruccion como una oclucion parcial o la obstruccion completa intestinas delgado. Tambien detecta la cantidad de aire
Cuando hay sospecha de perforacion con un medio de contraste se peude detectar mas facilmente.
En trauma abdominal se deben busar fracturas de costillas, escoliosis, verificar el tamañano del higado y riñones, y lls niveles hidroaereos son caracteristico s de los abcsesos, la perdida de la silueta hepatica indican un proceso inflamatorio e infecciones.
Hipocondrio derecho se busca: aire en vias biliares
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO
*analgesicos: No se deben usar cuadno el dolor es muy agudo y de origen desconocido por que en mascara el dolor. Se debe dar seguirmiento a la evolucion del cuadro para saber si es un caso operable o no, es claro que con la rapidez con la que se trate el cuadro se tendra un buen pronostico
*antibioticos: Cuando el abdomen agudo es por peritonitis se deben adminsitrar antibioticos de amplio aspectro para anaerobio y aerobios del tracto gastrointestinal;no se deben suspender los antibiotico s hasta que se conosca del diagnostico, y se tenga un antibiograma y un cultivo
